क्या चिकित्सकों को मरीजों को दवा बेचनी चाहिए?
दवा देने वाले डॉक्टर: क्या चिकित्सकों को मरीजों को दवा बेचनी चाहिए?
सामंथा जेफरीज दक्षिणी कैलिफोर्निया में स्वास्थ्य सेवा प्रबंधन में काम करती हैं। इस तरह के इन-ऑफिस डिस्पेंसिंग से मेडिकल प्रैक्टिस के लिए नए राजस्व का सृजन कैसे हो सकता है, इस बारे में एक लेख पढ़ने के बाद, उन्होंने अपने भाई से उनके विचार जानने के लिए संपर्क किया।
2011 में, समूह को निवेशकों से पहली बार फंडिंग मिली और उन्होंने एक कंपनी, वेंडआरएक्स को शामिल किया। अगले साल, उन्होंने “लाभकारी उत्पादों के वितरण के लिए” एक डिवाइस पर चार पेटेंट में से पहला दायर किया। इसे बनाने के लिए, जेफरीज और उनके सहयोगियों ने एक फर्म को काम पर रखा, जो मानक स्नैक वेंडिंग सिस्टम लेती है – “बेहतर शब्द की कमी के कारण, बस सामान्य कैंडी मशीन,” जेफरीज ने कहा – और उन्हें अन्य अनुप्रयोगों के लिए तैयार करती है। जब फर्म के साथ संबंध खराब हो गए, तो जेफरीज ने कहा कि उन्होंने अभी तक पूरा नहीं हुआ प्रोटोटाइप लिया और एक नए इंजीनियर को काम पर रखा, टीम के अपने गोदाम में मशीन का बाकी हिस्सा बनाया।
वेन्डआरएक्स प्रणाली ने 2017 में कैलिफोर्निया के मिशन विएजो में रॉस लिगेसी मेडिकल ग्रुप के कार्यालय में एक मरीज को दवा की पहली बोतल वितरित की। (उस समूह की कार्यकारी निदेशक सामंथा जेफरीज अब वेन्डआरएक्स के बोर्ड में हैं।)
बाहर से, मशीन ऑफ-व्हाइट पाउडर-कोटेड स्टील की एक लंबी कैबिनेट है, जिसमें एक बड़ी टचस्क्रीन लगी हुई है। अंदर, सिस्टम में दवा के 500 पैकेज तक स्टॉक किए गए हैं, जिनमें से प्रत्येक वी-आकार के पायदान में स्थित है। जब कोई डॉक्टर कोई दवा लिखता है, तो वेंडरएक्स सॉफ्टवेयर मशीन को प्रिस्क्रिप्शन का रिकॉर्ड भेजता है। दरवाजे से बाहर निकलते समय, मरीज रुक सकता है और टचस्क्रीन पर अपना नाम और जन्म तिथि टैप कर सकता है। यह एक यांत्रिक हाथ को सही स्लॉट में घुमाता है, जहां यह दवा की पहले से पैक की गई, पहले से गिने हुए बोतल को पकड़ता है और लेबलिंग के लिए इसे एक छोटे प्रिंटर में भेजता है। फिर मशीन दवा को डिलीवरी स्लॉट में ले जाती है।
पूरी प्रक्रिया में लगभग 70 सेकंड लगते हैं – और वेंडरएक्स मशीन क्रेडिट कार्ड स्वीकार करती है। कंपनी का कहना है कि एक छोटी सी मेडिकल प्रैक्टिस भी हर साल मशीन के ज़रिए पाँच अंकों का मुनाफ़ा कमा सकती है।
कार्यालय में दवा देने के पक्षधरों का तर्क है कि यह रोगियों के लिए अधिक सुविधाजनक और सस्ता है, और कुछ का कहना है कि इससे डॉक्टरों को अतिरिक्त राजस्व भी मिल सकता है। समर्थकों का तर्क है कि यह व्यवस्था खुदरा दवा मूल्य निर्धारण की विस्तृत और अपारदर्शी अनियमितताओं को भी दरकिनार कर सकती है, जिसके कारण अक्सर रोगियों को फार्मेसी में दवाओं के लिए आवश्यकता से कहीं अधिक भुगतान करना पड़ता है। और यह देखते हुए कि रोगियों का एक महत्वपूर्ण प्रतिशत, डॉक्टर से प्रिस्क्रिप्शन होने के बावजूद, कभी भी फार्मेसी में जाकर इसे भरवाने का प्रयास नहीं करता है, समर्थकों का यह भी कहना है कि डॉक्टरों से सीधे दवा प्राप्त करने की सुविधा एक महत्वपूर्ण अनुपालन अंतर को कम करने और समग्र रोगी स्वास्थ्य में सुधार करने में मदद कर सकती है।
हर कोई इन तर्कों को नहीं मानता – खासकर फार्मासिस्टों को। वे और अन्य आलोचक तर्क देते हैं कि फार्मासिस्ट रोगी शिक्षा में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, और वे डॉक्टरों के आदेशों पर एक महत्वपूर्ण सुरक्षा जांच के रूप में कार्य करते हैं, जिससे संभावित खतरनाक दवा बातचीत या अन्य जटिलताओं को रोकने में मदद मिलती है। चिकित्सक वितरण के आलोचकों का यह भी कहना है कि इस व्यवस्था में एक अंतर्निहित संघर्ष शामिल है: जो डॉक्टर दवाएँ लिखते हैं, उन्हें उनसे लाभ कमाने की स्थिति में नहीं होना चाहिए।
ये आलोचक कई उदाहरणों का हवाला दे सकते हैं, जिनमें से कुछ ने सुर्खियाँ बटोरीं , जहाँ चिकित्सकों ने मरीजों को खतरनाक या अत्यधिक महंगी दवाएँ बेचकर इन-ऑफिस दवाएँ देने के विशेषाधिकारों का दुरुपयोग किया है, जिसके परिणामस्वरूप कई तरह के बुरे परिणाम सामने आए हैं, जिसमें ओपिओइड संकट में योगदान से लेकर कर्मचारी मुआवज़ा प्रणाली से करोड़ों डॉलर की ठगी शामिल है। और जबकि इन-ऑफिस दवा देने के समर्थक यह तर्क दे सकते हैं कि ये परिणाम मरीजों को लाभ पहुँचाने वाली एक अच्छी प्रणाली में कुछ बुरे लोगों द्वारा संचालित किए गए हैं, यूरोप और पूर्वी एशिया के एक छोटे से शोध से पता चलता है कि, लाभ के उद्देश्य से, कई डॉक्टर अपने गैर-दवा देने वाले सहयोगियों की तुलना में अलग तरीके से दवाएँ लिखेंगे।
“चिकित्सक भी इंसान हैं, और जब आप चारों ओर देखते हैं, तो लोग उनके वित्तीय प्रोत्साहनों पर प्रतिक्रिया करते हैं। वे ऐसा करते हैं,” स्विस अर्थशास्त्री क्रिश्चियन श्मिड ने कहा, जो फिजीशियन डिस्पेंसिंग का अध्ययन करते हैं। “मुझे नहीं लगता कि चिकित्सकों के पास कोई ऐसा स्विच है, जिससे वे इन प्रोत्साहनों को बंद कर सकें।”
उन चिंताओं ने अमेरिका में अभ्यास के लिए उत्साह को कम करने के लिए बहुत कम किया है, जहां वेंडआरएक्स सॉफ्टवेयर विक्रेताओं, दवा रिपैकेजर्स और अन्य बाजार खिलाड़ियों की एक बढ़ती हुई अर्थव्यवस्था का हिस्सा है, जो दवा वितरित करने की बात आने पर ड्राइवर की सीट पर अधिक डॉक्टरों को लाना चाहते हैं। जून 2020 में, द वॉल स्ट्रीट जर्नल के संपादकीय बोर्ड ने इस मुद्दे पर वजन डाला , जिसमें चिकित्सक के वितरण को दवा प्राप्त करने के लिए “आसान और सस्ता” विकल्प बताया और फार्मेसी को “एक अनावश्यक बिचौलिया” कहा। डेटास्कैन में बिक्री की निदेशक सारा कैलीओरस, जो डिस्पेंसिंग चिकित्सकों को सॉफ्टवेयर बेचती है, का कहना है कि डॉक्टरों के बीच रुचि “निश्चित रूप से, निश्चित रूप से बढ़ रही है।” कुछ उद्योग स्रोतों का कहना है कि कोविड-19 महामारी, जिसने कई स्वतंत्र चिकित्सा पद्धतियों पर वित्तीय दबाव डाला है, ने भी नई रुचि पैदा की है कुछ समर्थकों का कहना है कि इस व्यवस्था से विशेष रूप से उन निम्न आय वाले समुदायों को लाभ हुआ है, जिनके पास बीमा नहीं है, क्योंकि उनके प्रत्यक्ष देखभाल करने वाले डॉक्टर उन्हें थोक मूल्य पर या उसके आसपास की कीमत पर दवाएं बेच सकते हैं।
हाल ही में, फिजीशियन डिस्पेंसिंग के कुछ अधिवक्ताओं ने अदालत में अपना मामला आगे बढ़ाने की कोशिश की है। 2019 में, इंस्टीट्यूट फॉर जस्टिस, एक सार्वजनिक हित कानूनी फर्म जो स्वतंत्रतावादी कारणों का समर्थन करती है, ने टेक्सास राज्य पर उसके फिजीशियन डिस्पेंसिंग प्रतिबंध को लेकर मुकदमा दायर किया। (कानून वर्तमान में कुछ अपवादों की अनुमति देता है, जिसमें कुछ ग्रामीण क्षेत्रों के डॉक्टर भी शामिल हैं।) मोंटाना में जून 2020 में शुरू की गई इसी तरह की कार्रवाई इस साल समाप्त हो गई, जब राज्य विधायिका और राज्यपाल ने इस प्रथा को वैध बनाने वाला कानून पारित किया। टेक्सास की शिकायत में आरोप लगाया गया है कि डिस्पेंसिंग प्रतिबंध फार्मास्यूटिकल्स बाजार में प्रतिस्पर्धा को रोकते हैं और डॉक्टरों के अधिकारों का उल्लंघन करते हैं।
फिर भी, चिकित्सकों द्वारा दवाएँ बेचने का विचार – वेंडिंग मशीन के माध्यम से ऐसा करना तो दूर की बात है – कुछ विशेषज्ञों को परेशान करता है, जो तर्क देते हैं कि, जो भी कथित लाभ हो, डॉक्टरों द्वारा अपने स्वयं के नुस्खों से लाभ कमाना ऐसी स्थिति पैदा करता है जो दुरुपयोग के लिए तैयार है। अमेरिकन फार्मासिस्ट एसोसिएशन या APhA के मुख्य कार्यकारी स्कॉट नोयर ने कहा कि डॉक्टर निदान के विशेषज्ञ हैं, लेकिन उन्होंने कहा कि दवा वितरण अलग है।
नोयर ने कहा, “यह चौंकाने वाली बात है कि कोई भी फार्मासिस्ट को दवा उपयोग प्रक्रिया से बाहर करना चाहेगा।”
पीचिकित्सक दवा वितरण के पक्षधर कभी-कभी तर्क देते हैं कि वे दवा करने के पुराने तरीके को वापस अपना रहे हैं, जब डॉक्टर पीछे की ओर दवा की अलमारी रखते थे और मरीज़ हाथ में टॉनिक लेकर क्लिनिक से बाहर निकल सकते थे। लेकिन इतिहास थोड़ा ज़्यादा जटिल है — और प्रतिस्पर्धा से भरा हुआ है। नॉर्थ फ़्लोरिडा विश्वविद्यालय के ड्रग इतिहासकार डेविड कोर्टराइट ने कहा, “यहाँ सबसे बड़ी कहानी फार्मासिस्ट और चिकित्सकों के बीच की ज़मीनी लड़ाई है।” “चिकित्सकों और फार्मासिस्टों के बीच हमेशा से यह प्रतिद्वंद्विता रही है।”
1900 से पहले, अमेरिकी चिकित्सक आमतौर पर अपने रोगियों को सीधे दवाएँ बेचते थे। लेकिन वे स्थानीय फार्मासिस्टों पर भी निर्भर थे कि वे वास्तव में कुछ दवाओं को मिलाएँ या मिश्रित करें। हालाँकि, 1902 से संघीय कानून निर्माताओं ने दवा बाज़ार पर नियंत्रण कड़ा करना शुरू कर दिया। 1906 में पारित शुद्ध खाद्य और औषधि अधिनियम ने दवाओं पर लेबल लगाने के लिए नियम बनाए। इसने नियामक एजेंसी की भी स्थापना की जो बाद में अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन में विकसित हुई। 1938 में, विधायकों ने फिर से कदम उठाया, नई लेबलिंग आवश्यकताओं को जोड़ा और अनिवार्य किया कि नई दवाओं को बाज़ार में जाने से पहले स्वीकृति प्राप्त करनी चाहिए। उन्होंने यह भी अनिवार्य किया कि कुछ खतरनाक दवाएँ केवल चिकित्सा प्रदाता के पर्चे वाले रोगियों को ही दी जाएँगी।
इसके बाद के वर्षों में, कुछ रोगियों ने अपने डॉक्टरों से कुछ दवाएँ खरीदना जारी रखा, और कुछ फार्मासिस्टों ने दवाओं को मिश्रित करना जारी रखा। लेकिन, जैसे-जैसे विनियमन बढ़ा, विविधतापूर्ण दवा बाजार समेकित होने लगा। विस्कॉन्सिन-मैडिसन विश्वविद्यालय में फार्मेसी के इतिहासकार लुकास रिचर्ट ने कहा कि उस परिवर्तन के साथ, फार्मासिस्टों ने “कंपाउंडर की इस भूमिका से दूर जाना शुरू कर दिया, और एक ऐसी भूमिका में चले गए जहाँ वे अपनी दुकानों में दवा सेवाएँ दे रहे हैं।”
1951 में, कांग्रेस ने डरहम-हंफ्रे संशोधन पारित किया, जिसमें यह स्पष्ट किया गया कि प्रिस्क्रिप्शन दवा क्या मानी जाती है। दशक के मध्य तक, अब-परिचित मॉडल क्रिस्टलीकृत हो गया था: कुछ दवा कंपनियों ने दवा निर्माण पर अपना दबदबा बना लिया था, जो FDA की निगरानी में केंद्रीकृत सुविधाओं में लगभग सभी दवाएँ बनाती थीं। उन दवाओं तक पहुँचने के लिए, मरीज़ आमतौर पर उस प्रिस्क्रिप्शन को किसी फार्मेसी में ले जाते थे – जैसा कि वे आज भी अक्सर करते हैं – और लाइसेंस प्राप्त फार्मासिस्ट से दवा खरीदते थे।
कोरियोग्राफी को नियमित किए जाने के बाद से, संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रिस्क्रिप्शन दवा का खर्च बहुत बढ़ गया है – 2019 में यह लगभग 370 बिलियन डॉलर हो गया। 1980 के दशक तक, कुछ उद्यमियों ने चिकित्सकों को बढ़ते बाजार में हिस्सा पाने का अवसर देना शुरू कर दिया था। ये फर्में थोक में दवाएँ खरीदती थीं, फिर उन्हें छोटी मात्रा में पैक करके चिकित्सकों के दफ़्तरों को बेचती थीं, जो बदले में – राज्य के नियमों के आधार पर – दवाओं को चिह्नित कर सकते थे और उन्हें लाभ के लिए रोगियों को बेच सकते थे।
तेजी से बढ़ते उद्योग ने कुछ नीति निर्माताओं को चिंतित कर दिया। 1987 में, रॉन विडेन, उस समय ओरेगन के एक युवा डेमोक्रेटिक कांग्रेसी – वे अब एक अमेरिकी सीनेटर हैं – ने चिकित्सकों के लिए दवा की दुकानों को सीमित करने के लिए कानून प्रायोजित किया। विडेन ने उस वर्ष न्यूयॉर्क टाइम्स को बताया कि रीपैकेजर “तेजी से पैसे कमाने वाले कलाकारों का एक समूह” हैं, जो डॉक्टरों को “आसानी से पैसा” बनाने की योजना में लाने की कोशिश कर रहे हैं। कांग्रेस की सुनवाई में , विडेन ने बिक्री पिचों के नमूने लाए जो रीपैकेजिंग कंपनियां डॉक्टरों को भेजती हैं। “हर बार जब आप किसी पर्चे पर हस्ताक्षर करते हैं,” उन्होंने एक से उद्धृत किया, “यह फार्मेसी को चेक लिखने जैसा है।” उन्होंने एक अन्य विज्ञापन का हवाला दिया जिसमें चिकित्सकों को यह दिखाने का वादा किया गया था कि “इस साल बिना किसी निवेश के 52,000 डॉलर कैसे कमाए जा सकते हैं।”
टाइम्स के अनुसार, लॉबिस्ट कैपिटल में उतरे। अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन की नैतिक और न्यायिक मामलों की परिषद की अध्यक्ष नैन्सी डिकी ने गवाही दी कि जबकि संगठन को लगा कि “चिकित्सकों को दवाओं के नियमित वितरण और खुदरा बिक्री से बचना चाहिए”, इसने वाइडन के बिल का विरोध किया क्योंकि यह राज्य के मामलों में “अनुचित हस्तक्षेप” का प्रतिनिधित्व करता था। इस बीच, फ़ार्मेसी संगठनों ने वाइडन का समर्थन किया। अर्नोल्ड रेलमैन, एक एमडी और न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ़ मेडिसिन के लंबे समय तक संपादक रहे। “किसी के चिकित्सक पर भरोसा अच्छी चिकित्सा देखभाल का एक आवश्यक लेकिन नाजुक घटक है,” उन्होंने एक संपादकीय में लिखा। “यह चिकित्सकों को लाभ के लिए दवाओं के विक्रेताओं में बदलने का सामना नहीं कर सकता है।”
दवा की पुनः पैकेजिंग करने वाले जीत गए। वाइडेन का बिल ख़त्म हो गया।
आज, केवल पाँच राज्य – मैसाचुसेट्स, न्यू हैम्पशायर, न्यू जर्सी, न्यूयॉर्क और टेक्सास – चिकित्सकों द्वारा दवा देने पर व्यापक प्रतिबंध बनाए रखते हैं। (छठे, यूटा में, विधायकों ने हाल ही में दवा देने पर प्रतिबंध में ढील दी है, लेकिन यह प्रथा अधिकांश क्लीनिकों के लिए प्रतिबंधित है।) यहाँ तक कि उन राज्यों में भी जहाँ यह प्रथा काफी हद तक प्रतिबंधित है, अपवाद आम हैं। उदाहरण के लिए, टेक्सास में, निकटतम फार्मेसी से दूर ग्रामीण क्लीनिकों में दवा देने की अनुमति है। न्यूयॉर्क “ऑन्कोलॉजिकल या एड्स प्रोटोकॉल के अनुसार” दवाओं के लिए अपवाद बनाता है । और जिन राज्यों में दवा देने पर प्रतिबंध है, वहाँ चिकित्सक अभी भी मुफ़्त दवा के नमूने दे सकते हैं, या 72 घंटों तक चलने वाली पर्याप्त दवा दे सकते हैं।
देश के बाकी हिस्सों में, दवा देना पूरी तरह से कानूनी है। कुछ राज्यों में दवा देने से पहले चिकित्सकों को एक सरल लाइसेंस के लिए आवेदन करना पड़ता है, लेकिन अधिकांश राज्यों में ऐसा नहीं होता है। आज, कुछ कंपनियाँ चिकित्सक डिस्पेंसर के लिए दवाओं को फिर से पैक करने में माहिर हैं। और बड़े राष्ट्रीय दवा वितरक जो ज्यादातर फार्मेसियों को आपूर्ति करते हैं, जिनमें मैककेसन और एंडामेड्स शामिल हैं, चिकित्सकों को भी दवाएँ आपूर्ति करते हैं।
उद्योग के वर्तमान आकार को समझना मुश्किल है, खासकर तब जब कोई भी स्रोत उन डॉक्टरों की संख्या को ट्रैक नहीं करता है जो अपनी दवा बिक्री खुद करते हैं। एक संकेत MDScripts से मिलता है, जो एक कंपनी है जो चिकित्सकों को दवा देने के लिए सॉफ्टवेयर बनाती है, और जिसे एक उद्योग स्रोत ने बाजार का प्रमुख हिस्सा रखने वाला बताया है। MDScripts का कहना है कि यह देश भर में 17,000 से अधिक साइटों पर 50,000 से अधिक प्रदाताओं को सेवा प्रदान करता है। पिछली शरद ऋतु में, कंपनी के अध्यक्ष गैरी मौंस ने सुझाव दिया कि MDScripts के पास कुल बाजार हिस्सेदारी का आधा से अधिक हिस्सा है – हालांकि, उन्होंने कहा, बाजार के कुल आकार का कोई विश्वसनीय अनुमान नहीं है।
जबकि पारंपरिक बीमा योजनाएँ चिकित्सक द्वारा दी जाने वाली दवाओं के लिए प्रतिपूर्ति करेंगी, दरें व्यापक रूप से भिन्न हो सकती हैं, जो अक्सर क्लीनिकों के लिए अव्यावहारिक बनाती हैं। इसके बजाय, पारंपरिक बीमा की छत्रछाया के बाहर वितरण करना फलता-फूलता है। यह विशेष रूप से उन क्लीनिकों में आम है जो श्रमिकों के मुआवजे के रोगियों की सेवा करते हैं – जो लोग काम पर घायल हो जाते हैं या जिन्हें अपने काम से संबंधित कोई बीमारी होती है, जिनकी बाद की देखभाल बीमा के एक विशेष रूप द्वारा कवर की जाती है। वजन घटाने वाली दवा और त्वचाविज्ञान जैसी विशेषताओं में भी वितरण आम है, जहाँ बीमा अक्सर सामान्य नुस्खों को कवर नहीं करता है यदि उन्हें चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं माना जाता है।
विज्ञापनों और अन्य विपणन सामग्रियों की समीक्षा से पता चलता है कि डिस्पेंसिंग चिकित्सकों की सेवा करने वाले ऑपरेशन जल्दी आ सकते हैं और बंद हो सकते हैं। एक व्यक्ति जिसने इस क्षेत्र में एक बड़ा और स्थायी व्यवसाय बनाया है, वह है ब्रायन वार्ड। 1990 के दशक में लुइसियाना स्टेट यूनिवर्सिटी फ़ुटबॉल टीम के लिए 6’3″ आक्रामक गार्ड, वार्ड ने स्नातक होने के तुरंत बाद दवा बिक्री में काम करना शुरू कर दिया। 2008 के आसपास, एस्ट्राजेनेका – दवा उद्योग की दिग्गज कंपनी जहां वह तब कार्यरत था – खरीद की पेशकश कर रही थी, इसलिए वार्ड ने नए व्यावसायिक अवसरों की तलाश शुरू कर दी।
वार्ड ने कहा कि उनके पिता के काम पर घायल होने के बाद उन्हें इसका जवाब मिला। जब उनके पिता वर्कर्स कॉम्पेंसेशन विजिट के लिए डॉक्टर के पास गए, तो उन्हें ऑफिस से निकलने से पहले ही दवा दे दी गई। प्रभावित होकर, वार्ड ने कहा कि उन्होंने अपने पिता से लेबल से कंपनी का नाम लिया और ऑनलाइन खोज शुरू कर दी। कुछ ही समय बाद, उन्होंने और उनकी पत्नी जेनिफर ने मोबाइल, अलबामा में अपने घर से एक कंपनी शुरू की, जो क्लीनिकों को फिजीशियन डिस्पेंसिंग सेवाएं बेचती है। कंपनी, DocRx, अनिवार्य रूप से बिचौलिए के रूप में कार्य करती है: वे चिकित्सकों को दवा देने के विचार का विपणन करते हैं, बिलिंग का प्रबंधन करते हैं, और नियमों का पालन करते हैं। वे चिकित्सकों को सॉफ्टवेयर प्रदान करते हैं और मौजूदा रीपैकेजर्स के साथ प्रैक्टिस को जोड़ने में मदद करते हैं। DocRx खुद दवाओं को रीपैकेज नहीं करता है।
वार्ड ने कहा कि जब उन्होंने कंपनी शुरू की थी, तो उस क्षेत्र में ज़्यादातर दवा वितरण अभ्यास कर्मचारी मुआवज़ा रोगियों की सेवा करते थे। वार्ड को एक अवसर दिखाई दिया। उन्होंने कहा, “मैं उन बीमा और नकद भुगतान वाले रोगियों, स्व-बीमित रोगियों, जिनके पास $30 का सह-भुगतान है, को आकर्षित करना चाहता था, लेकिन मैं उन्हें $10 में दवा दे सकता हूँ।”
अलबामा, मिसिसिपी और लुइसियाना में बिक्री के क्षेत्र में काम करते हुए, वार्ड ने कहा, कंपनी ने डॉक्टरों को अपने कार्यालयों से दवाइयाँ वितरित करने के लिए अनुबंधित किया। जब एक प्रतिस्पर्धी सेल्समैन ने, युवा कंपनी को बदनाम करने की उम्मीद में, डॉक्टरों को बताना शुरू किया कि वार्ड के पास कोई कार्यालय भी नहीं है, तो उन्होंने एक जगह किराए पर ले ली। (बाद में, उन्होंने प्रतिस्पर्धी सेल्समैन को काम पर रखा।) समय के साथ, DocRx ने अन्य सेवाओं में भी हाथ आजमाया। आज, अपने वितरण व्यवसाय के साथ, वे क्लीनिकों को नैदानिक परीक्षण प्रदान करते हैं, चिकित्सा आपूर्ति बेचते हैं, और यहाँ तक कि कुछ फ़ार्मेसियों को उत्पाद भी आपूर्ति करते हैं। पिछले पतझड़ तक, वार्ड और जेन ग्लोवर, कंपनी के विपणन और संचार निदेशक, ने कहा कि DocRx लगभग 150 कर्मचारियों तक बढ़ गया था, जो दक्षिण में केंद्रित लगभग 1,500 चिकित्सकों के साथ काम कर रहे थे।
फोन पर बातचीत में वार्ड ने कहा कि वह और उनके सहकर्मी “आमतौर पर चिकित्सकों के साथ वित्तीय पक्ष के बारे में बात नहीं करते।” उन्होंने कहा कि डॉक्टर “रोगी के लिए यह सब कर रहे हैं” और उनमें से अधिकांश बहुत ज़्यादा पैसे नहीं कमाते। उद्योग में अन्य लोगों की तरह, कंपनी ने शोध का हवाला देते हुए कहा कि एक तिहाई से ज़्यादा नुस्खे कभी भरे ही नहीं जाते। वार्ड और अन्य अधिवक्ताओं का तर्क है कि इन-ऑफिस डिस्पेंसिंग की बढ़ी हुई सुविधा अनुपालन को बढ़ाती है और देखभाल में सुधार करती है।
फिर भी, भावी ग्राहकों को ऑनलाइन प्रस्तुति में कंपनी ने इस बात पर जोर दिया कि दवा वितरण से होने वाला राजस्व “काफी महत्वपूर्ण हो सकता है”, और बताया कि, दवा की कम कीमतों के कारण, “चिकित्सक आसानी से एक महत्वपूर्ण मार्कअप जोड़ सकते हैं और फिर भी कई रोगियों के सह-भुगतान के बराबर या कम कीमत पर दवा उपलब्ध करा सकते हैं।”
वार्ड की कंपनी ने 2014 में ट्रेडमार्क उल्लंघन के लिए एक प्रतिद्वंद्वी फर्म पर मुकदमा दायर किया था , जिसने एक समान नाम – DocRx Dispense – का इस्तेमाल किया था। वार्ड जीत गया, और बाद वाली कंपनी अब अस्तित्व में नहीं है। हालाँकि, हाल ही में पिछले पतझड़ में, इन-ऑफिस डिस्पेंसिंग के लाभों को रेखांकित करने वाला एक एनिमेटेड वीडियो – अब बंद हो चुकी प्रतिद्वंद्वी कंपनी द्वारा बनाया गया – वार्ड के DocRx के कई पन्नों पर दिखाया गया था। विज्ञापन में, एक एनिमेटेड आदमी जोश से फिजीशियन डिस्पेंसिंग की लाभ क्षमता की प्रशंसा करता है, और निजी डॉक्टरों की प्रैक्टिस के राजस्व को नुकसान पहुँचाने के लिए 2010 में पारित एक व्यापक स्वास्थ्य सेवा सुधार कानून, अफोर्डेबल केयर एक्ट को दोषी ठहराता है।
“हाँ,” पीले रंग की नेकटाई पहने और ऊपर उठे हाथों से इशारा करते हुए कार्टून मैन कहता है, “मैं इस बात पर ज़ोर नहीं दे सकता कि यह आपके व्यवसाय को महत्वपूर्ण लाभ प्रदान करता है।” वह बताता है कि यह लाभ “$50,000 प्रति वर्ष जितना कम हो सकता है। यह आपके व्यवसाय के आकार के आधार पर प्रति वर्ष एक मिलियन से $3 मिलियन डॉलर तक हो सकता है।”
फ़ोन पर दिए गए साक्षात्कार में वीडियो के बारे में पूछे जाने पर वार्ड उलझन में दिखे। बाद में, वेबसाइट पर इसे देखने के बाद, उन्होंने कहा कि उनके वेब मैनेजर ने शायद इसे गलती से पोस्ट कर दिया हो। उन्होंने ईमेल में लिखा, “इसे जल्द से जल्द हटाना होगा क्योंकि यह हम नहीं हैं।”
इसके तुरंत बाद, वीडियो गायब हो गया।
टीअमेरिका में इन-ऑफिस डिस्पेंसिंग का उदय फार्मेसी पेशे में महत्वपूर्ण विकास के साथ हुआ है, जो अधिक विस्तृत और अधिक उन्नत चिकित्सा प्रशिक्षण की ओर बढ़ गया है। 2000 में, सभी नए फार्मासिस्टों के लिए फार्मेसी में डॉक्टरेट (जिसे फार्मडी कहा जाता है) प्राप्त करना मानक बन गया, जिसके लिए स्नातक स्तर पर कम से कम दो साल के “विशिष्ट, पूर्व-पेशेवर पाठ्यक्रम” की आवश्यकता होती है, दवाओं के जैविक, रासायनिक और भौतिक गुणों में चार साल के पेशेवर अध्ययन के अलावा, अमेरिकन एसोसिएशन ऑफ़ कॉलेज ऑफ़ फ़ार्मेसी के अनुसार।
कुछ फार्मेसी स्कूलों में भी विशेष प्रवेश परीक्षा की आवश्यकता होती है, तथा इस क्षेत्र के नेताओं ने नए फार्मासिस्टों के लिए स्नातकोत्तर रेजीडेंसी करने पर भी जोर दिया है।
फार्मासिस्टों को दवाइयां वितरित करने से पहले उत्तर अमेरिकी फार्मासिस्ट लाइसेंस परीक्षा के साथ-साथ फार्मेसी न्यायशास्त्र परीक्षा भी उत्तीर्ण करनी होगी।
यह एक कठोर चुनौती है जिसके बारे में अधिवक्ताओं का कहना है कि यह फार्मासिस्ट को रोगियों की जटिल दवा व्यवस्था की देखरेख करने, संभावित हानिकारक दवा परस्पर क्रियाओं से बचाव करने और यहां तक कि कुछ चिकित्सा सलाह देने में अधिक सक्रिय – और चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण – भूमिका निभाने की अनुमति देता है। “हम स्वास्थ्य सेवा टीम में दवा विशेषज्ञ हैं,” मीका कॉस्ट ने कहा, जो अगस्त 2020 में एक साक्षात्कार के समय टेनेसी फार्मासिस्ट एसोसिएशन के कार्यकारी निदेशक थे। “हम एकमात्र पेशेवर हैं जिन्हें चार साल की लक्षित दवा-संबंधी शिक्षा मिलती है। इसलिए हमारे पास वास्तव में सिस्टम में एक अनूठा मूल्य है।”
उद्योग के अधिवक्ताओं का सुझाव है कि डॉक्टरों को फार्मासिस्टों को दरकिनार करने की अनुमति देने वाले कानून, रोगी के स्वास्थ्य से ज़्यादा चिकित्सकों के लाभ के लिए हैं। एपीएचए प्रमुख नोयर ने कहा, “यह राजस्व का मामला है।” “ऐसा कोई तरीका नहीं है कि कोई भी चिकित्सक अपने सही दिमाग में – और आप इस पर मेरा हवाला दे सकते हैं – कि कोई भी चिकित्सक अपने सही दिमाग में फार्मासिस्ट की सुरक्षा जांच को खत्म करना चाहेगा,” उन्होंने आगे कहा।
नोयर ने कहा, “यह तर्क से परे है।” “इसलिए यह विशुद्ध रूप से आर्थिक बात है, चिकित्सकों के कार्यालयों में राजस्व बढ़ाना।”
हर फार्मेसी अधिवक्ता फिजीशियन डिस्पेंसिंग का कड़ा विरोध नहीं करता है, और इस क्षेत्र के कुछ नेताओं का कहना है कि वे इसके लिए जगह देखते हैं। मैरीलैंड फार्मासिस्ट एसोसिएशन की कार्यकारी निदेशक अलियाह हॉर्टन ने कहा, “हमारा मानना है कि सीमित आधार पर यह ठीक है।” “लेकिन हम पूर्ण-चिकित्सकों के समर्थक नहीं हैं जो कुछ भी और सब कुछ वितरित करने में सक्षम हों, और खुद को एक ही समय में एक प्रैक्टिस और एक फार्मेसी में बदल दें।” उनके संगठन ने यह सुनिश्चित करने के लिए अधिक स्पष्ट नियमों पर जोर दिया है कि चिकित्सक सुरक्षित रूप से वितरण करें।
हॉर्टन ने कहा कि कोविड-19 महामारी के दौरान, उन्होंने राज्य में चिकित्सकों को विस्तारित वितरण की वकालत करते देखा है। लेकिन, उन्होंने कहा, फार्मासिस्ट “थोड़ी सी जांच और संतुलन” की पेशकश करते हैं – शायद विशेष रूप से अशांति के समय में।
उदाहरण के लिए, महामारी की शुरुआत में, जब तत्कालीन राष्ट्रपति डोनाल्ड ट्रम्प ने अप्रमाणित कोविड-19 उपचार, हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन की वकालत शुरू की, तो कई डॉक्टर इसे अपने, परिवार और दोस्तों के लिए लिखने लगे । (बाद के अध्ययनों में यह दिखाने में विफलता मिली है कि यह दवा कोविड-19 का इलाज करती है।) जैसा कि अंडरक ने मार्च 2020 में रिपोर्ट किया था , नुस्खों में उछाल के कारण उन रोगियों के लिए दवा की कमी हो गई, जिन्हें ल्यूपस और अन्य असंबंधित, पुरानी बीमारियों के इलाज के लिए इसकी ज़रूरत थी। कुछ मामलों में, फ़ार्मेसियों ने बेतहाशा प्रिस्क्राइबिंग के खिलाफ़ कदम उठाया और हॉर्टन ने कहा कि फ़ार्मासिस्टों ने उन डॉक्टरों के साथ भी हस्तक्षेप किया, जिन्होंने पहले कभी इस दवा का इस्तेमाल नहीं किया था और जो अनजाने में अनुचित रूप से उच्च खुराक प्राप्त करने की कोशिश कर रहे थे।
उन्होंने कहा कि फार्मासिस्ट कभी-कभी “अनुचित दवा लिखने में बाधा बनते हैं।”
कुछ औषधि वितरण समर्थक हाल की रिपोर्टों का हवाला देकर इस तरह के तर्कों का विरोध करते हैं, जो बताती हैं कि सीवीएस जैसी श्रृंखलाओं में अत्यधिक काम के बोझ तले दबे फार्मासिस्ट अधिक गलतियां कर रहे हैं , जिससे संभावित रूप से मरीज खुद खतरे में पड़ रहे हैं। द शिकागो ट्रिब्यून द्वारा 2016 में प्रकाशित दो साल की लंबी जांच में दवा परस्पर क्रिया विशेषज्ञों और एक सहयोगी चिकित्सक की मदद ली गई, ताकि पत्रकारों को इलिनोइस भर में 255 फार्मेसियों में भेजा जा सके – वाल्ग्रेन्स, सीवीएस, कोस्टको, और अन्य श्रृंखलाओं के साथ-साथ स्वतंत्र फार्मेसियों में – दो प्रतिरुद्ध, केवल-नुस्खे वाली दवाएं प्राप्त करने की कोशिश की जा रही थी। कुछ मामलों में, अगर मरीज को इन दवाओं का संयोजन एक साथ लेना पड़े तो यह घातक हो सकता है। अंत में, देखी गई 52 प्रतिशत फार्मेसियों ने बिना किसी संभावित परस्पर क्रिया का उल्लेख किए ही पर्चे भर दिए
फिर भी, वास्तविक दुनिया में ऐसी गलतियाँ डॉक्टरों, फार्मेसी विशेषज्ञों की चेतावनी से शुरू होती हैं, और नोयर ने तर्क दिया कि अधिकांश चिकित्सकों ने, एक समय या किसी अन्य समय पर, फार्मासिस्टों को कॉल करके उन्हें बड़ी संभावित त्रुटियों के बारे में सचेत किया है। “यह एक टीम है,” उन्होंने कहा। “फार्मासिस्ट, अब तक, फार्माकोथेरेपी में अधिक प्रशिक्षित हैं।”
उनके सहकर्मी डैनियल ज़्लॉट, जो पहले यू.एस. नेशनल इंस्टीट्यूट्स ऑफ़ हेल्थ में ऑन्कोलॉजी फ़ार्मेसी के विशेषज्ञ थे और अब APhA में कार्यकारी हैं, ने भी इस बात को दोहराया, उन्होंने सुझाव दिया कि 10 प्रतिशत से ज़्यादा हस्तलिखित नुस्खों में किसी न किसी तरह की त्रुटि होती है। ज़्लॉट ने कहा, “एक फार्मासिस्ट के तौर पर मैं जो काम करता था, उनमें से एक था उन त्रुटियों को पकड़ना, चाहे वे बाईं हों या दाईं, और उन्हें कभी भी मरीज़ तक पहुँचने से रोकना।”
मैं2014 में, यूनिवर्सिटी ऑफ साउथर्न कैलिफोर्निया के स्वास्थ्य नीति विद्वान जेफ्री जॉयस ने लॉस एंजिल्स के आसपास 500 फार्मेसियों में छात्रों को जेनेरिक दवाओं के एक ही सेट के लिए नुस्खे भेजे। उन्होंने याद किया कि फार्मेसियों ने उनके लिए जो कीमतें बताईं, वे एक जेनेरिक दवा के लिए $10 से $200 तक थीं। जॉयस ने कहा, “बीमा रहित उपभोक्ता वास्तव में असुरक्षित है।”
दरअसल, जबकि आम धारणा यह है कि जेनेरिक दवाओं से अमेरिकी उपभोक्ताओं को लागत बचत का लाभ मिलना चाहिए, लाखों मरीज़ जो अपनी दवाएँ नकद में खरीदते हैं – क्योंकि वे बीमाकृत नहीं हैं या कम बीमाकृत हैं – जेनेरिक दवाओं के लिए अनियमित मूल्य निर्धारण के लिए विशेष रूप से असुरक्षित हैं। इस बीच, चिकित्सकों ने मरीजों को सीधे जेनेरिक दवाएँ बेचने के तरीके खोज लिए हैं, कभी-कभी फ़ार्मेसियों की तुलना में बहुत कम कीमतों पर।
द वॉल स्ट्रीट जर्नल में 2020 के एक संपादकीय में चिकित्सक द्वारा दवा उपलब्ध कराने को “आसान और सस्ता” विकल्प बताया गया और फार्मेसी को “अनावश्यक बिचौलिया” कहा गया।
अधिकांश जेनेरिक दवाओं का जीवन चक्र चीन और भारत में शुरू होता है, जहाँ कारखानों का एक विशाल नेटवर्क वैश्विक दवा श्रृंखला को खिलाने वाले मूल रसायनों का उत्पादन करता है। फिर वे उन रसायनों को अन्य निर्माताओं को बेचते हैं – फिर से, अक्सर चीन और भारत में, लेकिन यूरोप और अमेरिका में भी – जो उनका उपयोग वास्तविक सक्रिय दवा घटक, या एपीआई को संश्लेषित करने के लिए करते हैं। अंत में, एक दवा निर्माता उस एपीआई को मापता है और उसे एक टैबलेट, कैप्सूल या क्रीम में मिलाता है जो बाजार के लिए तैयार है। जॉयस ने कहा कि अमेरिकी बाजार में बिकने वाली जेनेरिक दवाओं के लिए, वह तीसरा चरण आमतौर पर संयुक्त राज्य अमेरिका में होता है।
यह वह बिंदु है जहाँ जेनेरिक दवा अपारदर्शी वित्तीय व्यवस्थाओं की एक श्रृंखला में प्रवेश करती है जिसे आमतौर पर विस्तृत फ़्लोचार्ट के साथ मॉडल किया जाता है। कई जेनेरिक दवाओं के लिए, निर्माता औसत थोक मूल्य या AWP निर्धारित करते हैं – लेकिन यह आंकड़ा काफी हद तक एक प्लेसहोल्डर है। 3 एक्सिस एडवाइजर्स के अध्यक्ष, एक परामर्श फर्म और 46ब्रुकलिन के सीईओ एंटोनियो सियाकिया ने कहा, “स्टिकर मूल्य का उस दवा की लागत से कोई संबंध हो भी सकता है और नहीं भी,” एक गैर-लाभकारी शोध दुकान जो दवा मूल्य निर्धारण डेटा का अध्ययन करती है। (विश्लेषक मज़ाक करते हैं कि AWP का मतलब है “जो भुगतान किया जाता है वह नहीं है।”)
इसके बजाय, फार्मेसी में उपभोक्ताओं को मिलने वाली कीमत का फार्मेसी लाभ प्रबंधक या पीबीएम नामक बिचौलिए से बहुत कुछ लेना-देना होता है। सिद्धांत रूप में, पीबीएम स्वास्थ्य बीमा प्रदाताओं को कम कीमतों के लिए सौदेबाजी करने में मदद करने के लिए मौजूद है। लेकिन व्यवहार में, विशेषज्ञों, अधिवक्ताओं और नीति निर्माताओं के बढ़ते कोरस के अनुसार, मुट्ठी भर पीबीएम अब फार्मास्यूटिकल्स बाजार पर हावी हैं, जो कीमतों को बढ़ाते हुए भारी मुनाफा कमा रहे हैं। सियाकिया ने कहा कि उस बीजान्टिन प्रणाली में, “आपूर्ति श्रृंखला में हर कोई”, जिसमें फार्मेसियां और पीबीएम शामिल हैं, कभी-कभी आपूर्तिकर्ताओं से उच्च मूल्य वाले उत्पादों की तलाश करने के लिए प्रोत्साहित हो सकते हैं, यह जानते हुए कि इससे उन्हें आगे चलकर बड़ा भुगतान प्राप्त करने में मदद मिलेगी।
जब तक कोई दवा फार्मेसी तक पहुंचती है, तब तक श्रृंखला के विभिन्न खिलाड़ी उसका बड़ा हिस्सा ले चुके होते हैं।
साइक्लोबेन्ज़ाप्रिन पर विचार करें। पहली बार 1956 में दो रसायनज्ञों – एक मर्क कर्मचारी और दूसरा कंपनी के लिए सलाहकार – द्वारा संश्लेषित, यह दवा 1970 के दशक में मांसपेशियों को आराम देने वाली और दर्द निवारक के रूप में फ्लेक्सेरिल ब्रांड नाम से फार्मेसियों में पहुँची। इसे अक्सर कार्यस्थल पर चोट लगने वाले लोगों को निर्धारित किया जाता है। 1989 में, दवा पर मर्क का पेटेंट समाप्त हो गया। आज, कोई भी FDA-पंजीकृत दवा निर्माता जेनेरिक साइक्लोबेन्ज़ाप्रिन के निर्माण और बिक्री के लिए अनुमोदन के लिए आवेदन कर सकता है। संघीय मूल्य निर्धारण डेटा के अनुसार, अंतिम दवा, जब फ़ार्मेसियाँ इसे सीधे जेनेरिक दवा थोक विक्रेता से खरीदती हैं, तो यह काफ़ी सस्ती होती है – लगभग 2.5 सेंट प्रति 10 मिलीग्राम की गोली, या 75 सेंट प्रति 30 गोलियाँ।
हालांकि, जब मरीज़ फ़ार्मेसी में नकद भुगतान करते हैं, तो फ़ार्मास्यूटिकल कूपन फ़र्म GoodRx के अनुसार, 30-गोली की बोतल की औसत कीमत $18.23 होती है। कूपन के साथ, आप इसे, मान लीजिए, वॉलमार्ट में $12.09 में खरीद सकते हैं – सस्ता, लेकिन फिर भी भारी मार्कअप के साथ।
सियाकिया ने कहा कि फ़ार्मेसियों का अंतिम मूल्य निर्धारण पर बहुत कम नियंत्रण होता है। लेकिन डिस्पेंसिंग फ़िज़िशियन उस सिस्टम के बाहर काम करते हैं, और उनके पास कम थोक मूल्यों तक पहुँच होती है। उदाहरण के लिए, विचिटा में एक डिस्पेंसिंग क्लिनिक की आंतरिक मूल्य निर्धारण शीट अगस्त 2021 में एक बड़े दवा वितरक को सीधे क्लिनिक को 2 सेंट प्रति गोली से कम कीमत पर साइक्लोबेनज़ाप्राइन बेचते हुए दिखाती है। एक डॉक्टर दवा की उस बोतल को ले सकता है, $10 मार्कअप जोड़ सकता है, और इसे नकद मूल्य पर दे सकता है जो अभी भी स्थानीय फ़ार्मेसी की तुलना में कम हो सकता है – और कुछ बीमाकृत लोगों के सह-भुगतान से भी कम है।
पेंसिल्वेनिया के रोन्क्स में एक पारिवारिक चिकित्सक क्रिस ल्यूपोल्ड 2017 से दवाइयाँ दे रहे हैं। उनका कहना है कि वे मुनाफ़ा कमाने के लिए दवाइयाँ नहीं बेचते, बल्कि संभावित रोगियों को सेवा के रूप में कम कीमत वाली, इन-ऑफिस दवाइयों का विज्ञापन करते हैं। (ल्यूपोल्ड का अभ्यास रोगियों से मासिक सदस्यता शुल्क लेकर पैसा कमाता है।) विज़िट के दौरान, ल्यूपोल्ड अक्सर रोगियों को दवा की कीमतों के बारे में बताते हैं, उन्हें उनके नियमित नुस्खों के लिए थोक मूल्य दिखाते हैं। उनका अनुमान है कि वे “शायद 97 प्रतिशत मामलों में फ़ार्मेसी की कीमतों को मात दे सकते हैं।”
कुछ मरीज़ों को ये बातचीत परेशान करने वाली लगती है। उन्होंने कहा, “मैंने कुछ गंदी भाषा सुनी है।” “‘मैंने उस बोतल के लिए 20 डॉलर का भुगतान किया है,” मरीज़ कहते हैं, और “आप इसे मेरे लिए 2 डॉलर में ला सकते हैं? आप किस बारे में बात कर रहे हैं?'”
एनहालांकि, सभी दवा वितरण करने वाले डॉक्टर अपनी दवाएँ इतनी कम दरों पर नहीं बेचते हैं। कुछ विशेषज्ञ, 1980 के दशक में व्यक्त की गई चिंताओं को दोहराते हुए, चिंता करते हैं कि चिकित्सक द्वारा दवा वितरण बेईमान प्रथाओं के लिए दरवाज़ा खोल सकता है – और यहाँ तक कि अच्छे इरादे वाले चिकित्सकों के निर्णय लेने को भी प्रभावित कर सकता है।
पेनसिल्वेनिया विश्वविद्यालय के चिकित्सा नैतिकतावादी मैथ्यू मैककॉय ने अंडरक के अनुरोध पर सामान्य चिकित्सक वितरण व्यवस्था के विवरण की समीक्षा करने के बाद कहा, “निश्चित रूप से इसमें एक विकृत वित्तीय प्रोत्साहन है।” मैककॉय स्वास्थ्य सेवा में हितों के टकराव का अध्ययन करते हैं, और वे बताते हैं कि सिर्फ़ इसलिए कि हितों का टकराव मौजूद है, इसका मतलब यह नहीं है कि चिकित्सक अनिवार्य रूप से उस पर कार्रवाई करेगा। “लेकिन यह वस्तुनिष्ठ रूप से सच है,” उन्होंने कहा, “कि यदि आप उन प्रथाओं में से एक हैं जो फार्मास्यूटिकल्स की बिक्री के माध्यम से कुछ राजस्व कमा रहे हैं, तो आपके पास अपने रोगियों को अधिक फार्मास्यूटिकल्स निर्धारित करने के लिए एक प्रोत्साहन है।”
सियाकिया ने और भी स्पष्ट कहा: “आप वास्तव में एक चिकित्सक को पैसे के लिए एक प्रिंटिंग प्रेस दे रहे हैं।”
चिकित्सक वितरण अधिवक्ता बताते हैं कि ऐसी अन्य स्थितियाँ भी हैं जिनमें चिकित्सक का चिकित्सा निर्णय उनकी आय को प्रभावित करता है। ट्रेंट जेफ़रीज़ ने पूछा, “[वितरण] और डॉक्टर के पास एक्स-रे मशीन होने और एक्स-रे मशीन से पैसे कमाने के बीच क्या अंतर है?”
मैककॉय मानते हैं कि हितों का टकराव दूसरे क्षेत्रों में भी होता है। लेकिन, उन्होंने तर्क दिया कि यह डॉक्टर के दफ़्तर में नए लोगों को आने देने का कारण नहीं है। उन्होंने कहा, “मुझे लगता है कि यह अभी भी हमारी ज़िम्मेदारी है कि हम उन अतिरिक्त अनावश्यक टकरावों को खत्म करने की कोशिश करें जो संयुक्त राज्य अमेरिका में दवा के कारोबार के संचालन के तरीके में शामिल हो सकते हैं।”
कम से कम एक मेडिकल एसोसिएशन ने भी ऐसी ही चिंताएँ व्यक्त की हैं। ऑस्ट्रेलिया में, जहाँ 2018 तक केवल एक दर्जन ग्रामीण क्लीनिकों में ही दवाएँ देने की अनुमति थी, ऑस्ट्रेलियाई मेडिकल एसोसिएशन “भौतिक लाभ” के लिए दवाएँ देने का विरोध करता है। उस वर्ष, संगठन के तत्कालीन नैतिकता अध्यक्ष ने चेतावनी दी थी कि इस तरह की बिक्री से “डॉक्टरों में विश्वास कम होने की संभावना है।”
अमेरिका में, देश के प्रमुख चिकित्सकों का संघ अपने नैतिक दिशा-निर्देशों के अनुसार, चिकित्सकों को दवा देने की अनुमति देने का समर्थन करता है। अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन की चिकित्सा नैतिकता संहिता में कहा गया है कि चिकित्सक “अपने कार्यालय अभ्यास के तहत दवाएँ दे सकते हैं, बशर्ते कि ऐसी दवाएँ मुख्य रूप से रोगी को लाभ पहुँचाती हों।” संहिता डॉक्टरों को चेतावनी देती है कि वे “दवाएँ लिखने के फ़ैसलों पर वित्तीय हितों के प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष प्रभाव से बचें।” लेकिन यह सीधे तौर पर चिकित्सकों को मुनाफ़े के लिए दवाएँ बेचने से हतोत्साहित नहीं करता है।
अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन की स्थिति पर टिप्पणी के लिए पूछे जाने पर, AMA के मीडिया रिलेशन मैनेजर रॉबर्ट मिल्स ने उन नैतिक दिशा-निर्देशों की एक प्रति भेजी। उन्होंने कहा कि AMA की नीतियाँ “चिकित्सकों को AMA नैतिक दिशा-निर्देशों के अनुसार दवाएँ देने का समर्थन करती हैं, जो उचित निर्धारित दवाओं तक रोगी की पहुँच के साथ संघर्ष करने वाले विधायी प्रतिबंधों से मुक्त हैं।”
अमेरिका में इस बात पर कोई शोध नहीं हुआ है कि क्या दवा देने से चिकित्सकों का व्यवहार बदलता है। लेकिन कुछ यूरोपीय और पूर्वी एशियाई देशों के शोध से पता चलता है कि मैककॉय की आशंकाएँ सच हैं – और इससे AMA की स्थिति पर सवाल उठते हैं।
चिकित्सक वितरण अनुसंधान के लिए महान प्रयोगशाला स्विट्जरलैंड है। पहाड़ी देश को 26 बड़े पैमाने पर स्वायत्त कैंटन में विभाजित किया गया है; कुछ चिकित्सक वितरण पर प्रतिबंध लगाते हैं, कुछ आंशिक रूप से इसकी अनुमति देते हैं, और अन्य पर कोई प्रतिबंध नहीं है। परिणामी पैचवर्क प्राकृतिक प्रयोगों की एक श्रृंखला बनाता है, जिससे अर्थशास्त्रियों को समान प्रथाओं का मिलान करने और फिर वर्षों के प्रिस्क्रिप्शन डेटा से यह पता लगाने की कोशिश करने की अनुमति मिलती है कि क्या डिस्पेंसिंग चिकित्सक अपने साथियों की तुलना में अलग तरीके से लिखते हैं जो डिस्पेंस नहीं करते हैं।
कभी-कभी, परिस्थितियाँ उन शोधकर्ताओं को एक आदर्श केस-स्टडी देती हैं। 2008 में, इस प्रथा पर 57 वर्षों तक प्रतिबंध लगाने के बाद, स्विट्जरलैंड के जर्मन भाषी उत्तर में ज्यूरिख और विंटरथुर शहरों ने चिकित्सक द्वारा दवा देने को वैध बनाने के लिए मतदान किया। फार्मासिस्टों की असफल कानूनी चुनौती के बाद, 2012 में यह कानून लागू हुआ। जिन चिकित्सकों ने अपने रोगियों को फार्मेसियों में रेफर करने में वर्षों बिताए थे, वे अचानक खुद कुछ दवाएँ बेचना शुरू कर सकते थे।
स्विस अर्थशास्त्री श्मिड और उनके दो सहकर्मियों ने हाल ही में नीति परिवर्तन से पहले और बाद के प्रिस्क्रिप्शन डेटा को खंगालना शुरू किया। वे देखना चाहते थे कि क्या चिकित्सकों ने मुनाफ़ा होने के बाद अलग तरीके से प्रिस्क्रिप्शन लिखना शुरू किया। श्मिड कहते हैं कि डेटा स्पष्ट है: उन्होंने ऐसा किया। “वे रोगियों के साथ बुरा व्यवहार नहीं करते। लेकिन वे सिस्टम का इस्तेमाल ज़्यादा पैसे कमाने के लिए करते हैं,” ल्यूसर्न में एक शोध केंद्र, CSS इंस्टीट्यूट फॉर एम्पिरिकल हेल्थ इकोनॉमिक्स के प्रमुख श्मिड ने कहा, जो एक बड़ी स्विस बीमा कंपनी से संबद्ध है।
टीम ने पाया कि 2012 के बाद, चिकित्सकों ने अधिक महंगी दवाएँ लिखीं। वे दवाओं के छोटे पैकेजों के पक्ष में भी दिखे, जो स्विस स्वास्थ्य सेवा प्रणाली के तहत, प्रति गोली अधिक राजस्व उत्पन्न करते हैं। अर्थशास्त्रियों के अनुमान के अनुसार, उन अतिरिक्त लागतों में वृद्धि हुई, जिससे प्रत्येक वर्ष प्रति मरीज़ पर 30 से 40 स्विस फ़्रैंक या $32 से $42 का अतिरिक्त खर्च आया। (टीम ने सम्मेलनों में अपने डेटा प्रस्तुत किए हैं, और उन्होंने जुलाई 2020 में पेपर का एक कार्यशील मसौदा जारी किया; यह अभी तक किसी सहकर्मी की समीक्षा वाली पत्रिका में प्रकाशित नहीं हुआ है)।
यह निष्कर्ष श्मिड द्वारा स्नातक छात्र के रूप में किए गए सहकर्मी-समीक्षित शोध के निष्कर्षों को दर्शाता है, साथ ही स्विटजरलैंड के कई अन्य अर्थशास्त्रियों के अध्ययनों को भी दर्शाता है। श्मिड ने कहा, “मुझे पूरा विश्वास है कि हम देखते हैं कि चिकित्सक द्वारा दवा देने से स्वास्थ्य देखभाल व्यय में वृद्धि होती है।” लेकिन, उन्होंने जोर देकर कहा कि डेटा केवल लागतों पर केंद्रित है, स्वास्थ्य परिणामों पर नहीं: “मुझे नहीं पता कि उपचार बेहतर होता है या खराब होता है।”
शोधकर्ता अब इंग्लैंड में भी दवा वितरण की प्रथाओं की जांच कर रहे हैं। वहां, दवा वितरण की अनुमति उन रोगियों को दी जाती है जो फार्मेसियों से बहुत दूर रहते हैं, जिसका अर्थ है कि यह ग्रामीण क्लीनिकों में सबसे आम है। एक अध्ययन के अनुसार , लगभग आठ में से एक अभ्यास ऐसा करता है।
डसेलडोर्फ इंस्टीट्यूट फॉर कॉम्पिटिशन इकोनॉमिक्स में अपने डॉक्टरेट शोध प्रबंध के एक हिस्से के लिए, अर्थशास्त्री ओलिविया बोडनार ने हाल ही में तीन सहकर्मियों के साथ इंग्लैंड में लगभग 8,000 प्रथाओं से प्रिस्क्राइबिंग डेटा का अध्ययन किया। शोधकर्ताओं ने दवा देने की प्रथाओं का चयन किया, और फिर उन्हें गैर-डिस्पेंसिंग प्रथाओं से मिलान करने की कोशिश की जो लगभग हर तरह से समान थीं – आकार, रोगी जनसांख्यिकी, चिकित्सक की आयु, और कई अन्य चर – सिवाय इसके कि वे दवा नहीं देते हैं। फिर, उन्होंने मिलान की गई प्रथाओं की तुलना यह देखने के लिए की कि क्या उनके प्रिस्क्राइबिंग पैटर्न अलग-अलग हैं।
स्विटजरलैंड की तरह, डेटा से पता चलता है कि अंग्रेजी डॉक्टर दवाएँ बेचते समय अलग तरह से काम करते हैं। वे अपने गैर-वितरण सहयोगियों की तुलना में अधिक दवाएँ लिखते हैं, जिनमें अधिक ओपिओइड और एंटीडिप्रेसेंट शामिल हैं। वे दवाओं के छोटे पैकेज भी लिखते हैं, जिससे चिकित्सकों को बड़ी फीस मिल जाती है। बोडनार ने कहा, “हमें इस बात के सबूत मिले हैं कि वे वित्तीय प्रोत्साहनों पर प्रतिक्रिया करते हैं।”
सीसंयुक्त राज्य अमेरिका में तुलनात्मक आँकड़े उपलब्ध नहीं हैं। लेकिन, 1980 के दशक की तरह, डॉक्टरों को लक्षित विज्ञापन से पता चलता है कि कई दवा वितरण करने वाले डॉक्टरों के लिए लाभ एक महत्वपूर्ण उद्देश्य है – और यह कि ये आय पर्याप्त हो सकती है। कैलिफ़ोर्निया में एक प्रमुख रीपैकेजर, बीआरपी फार्मास्यूटिकल्स, अपनी वेबसाइट पर दावा करता है कि प्रथाओं ने “बिना किसी अतिरिक्त मरीज, स्टाफ या उपकरण को लिए हुए – 50 प्रतिशत तक का लाभ देखा है।” जैक्सनविले, फ्लोरिडा में एक आपूर्तिकर्ता, फर्स्ट कोस्ट हेल्थ सॉल्यूशंस, चिकित्सकों को बताता है कि वे प्रति प्रिस्क्रिप्शन “$12, $15, $18, या अधिक” कमा सकते हैं और “प्रति वर्ष $100,000 तक की कमाई कर सकते हैं।” (दोनों कंपनियों ने टिप्पणी के लिए बार-बार अनुरोध का जवाब नहीं दिया।)
“अगर कोई आपसे कहे कि एक चिकित्सक के तौर पर आप बिना किसी अतिरिक्त मरीज को देखे, ज्यादा घंटे काम किए या अपने ओवरहेड को बढ़ाए बिना प्रति वर्ष अतिरिक्त $75,000 से $200,000 कमा सकते हैं, तो क्या आप यह जानना नहीं चाहेंगे कि कैसे?” मेडएक्ससेल्स के लिए 2008 के एक वीडियो में पूछा गया है । यह एक अक्रोन, ओहियो कंपनी है जो डॉक्टरों को दवा वितरण सहित “सहायक राजस्व उत्पाद और सेवाएं” प्रदान करती है। एक साक्षात्कार में, मेडएक्ससेल्स के अध्यक्ष गैरी सिलबिगर ने कहा कि कंपनी ने लगभग एक दशक पहले वीडियो का उपयोग करना बंद कर दिया था और अब प्रथाओं के लिए अपने पिच में लाभ को आगे नहीं बढ़ाती है, इसके बजाय रोगियों के लिए अधिक अनुपालन और सुविधा के लाभों पर जोर देती है। उन्होंने कहा, “हम अब किसी भी तरह के विपणन में, दवा वितरण के वित्तीय अवसर को बढ़ावा नहीं देते हैं।”
उन्होंने कहा, “हम ऐसे चिकित्सकों को आकर्षित नहीं करना चाहते जिनका एकमात्र लक्ष्य लाभ कमाना है।”
जेफरीज और वेंडरेक्स, स्वचालित डिस्पेंसिंग मशीन कंपनी, लाभ अनुमान लगाते हैं: कंपनी की वेबसाइट पर पहले पोस्ट किए गए एक स्लाइड डेक से पता चलता है कि डॉक्टर प्रत्येक बिक्री पर $10 मार्कअप जोड़ते हैं। इसमें से, $2 वेंडरेक्स को लेनदेन शुल्क के रूप में जाता है, और बाकी क्लिनिक को जाता है। कंपनी का अनुमान है कि एक डॉक्टर जो 30 प्रतिशत प्रिस्क्रिप्शन मशीन को निर्देशित करता है, उसे हर साल $18,000 का लाभ होगा।
फार्मालिंक के मालिक जेफ कोल्टर, जो कई सौ डिस्पेंसिंग प्रैक्टिस को सॉफ्टवेयर प्रदान करते हैं, ने कहा कि संभावित ग्राहकों की रुचि घटती-बढ़ती रहती है। जब राजस्व में बदलाव होता है – जैसे कि, चिकित्सकों को बीमा भुगतान में बदलाव – तो डिस्पेंसिंग में रुचि बढ़ जाती है: उन्होंने कहा कि जब भी बीमा कंपनियाँ अपनी प्रतिपूर्ति नीतियों में बदलाव करती हैं, तो “हम आम तौर पर इसमें बहुत अधिक नई रुचि देखते हैं।”
केल्विन स्कॉट के उपाध्यक्ष रॉबर्ट पाम, जो वजन घटाने वाले क्लीनिकों को विशेष दवाइयों को फिर से पैक करके बेचते हैं, ने कहा कि कंपनी के नेटवर्क में कुछ प्रैक्टिस दवाइयों को लागत मूल्य पर बेचते हैं। कुछ $10 का शुल्क लगाते हैं। उन्होंने स्वीकार किया कि अन्य, “इसे बहुत ज़्यादा बढ़ा देते हैं।”
इसके अलावा, जब चिकित्सक ओपिओइड बेचते हैं, तो सीधे तौर पर दुरुपयोग के मामले भी सामने आते हैं। यूनिवर्सिटी ऑफ साउथ फ्लोरिडा में पदार्थ उपयोग शोधकर्ता खारी रिग ने कहा, “जब ओपिओइड महामारी की शुरुआत हुई थी, तब चिकित्सकों द्वारा दवा देना इसका एक बड़ा हिस्सा था।” 2000 के दशक में, इस घटना को समझने के प्रयास में, रिग और उनके सहकर्मी छायादार दक्षिण फ्लोरिडा दर्द क्लीनिक के बाहर खड़े होकर उपयोगकर्ताओं का साक्षात्कार करते थे। रिग ने कहा, “उनमें से कई ने चिकित्सकों और दर्द क्लीनिक प्रथाओं की तलाश करने की सूचना दी, जो अपनी खुद की दवा देते हैं।” उन्होंने कहा कि वितरण क्लीनिकों ने लोगों को अवैध रूप से ओपिओइड की तलाश करने की अनुमति दी, ताकि वे “फार्मासिस्ट को समीकरण से बाहर कर सकें”, विभिन्न डॉक्टरों के पास जा सकें और “पकड़े जाने का एक और मौका” खत्म कर सकें।
ड्रग एन्फोर्समेंट एडमिनिस्ट्रेशन के आंकड़ों के अनुसार , 2010 में , संयुक्त राज्य अमेरिका में ऑक्सीकोडोन के शीर्ष 90 चिकित्सक-वितरक सभी फ्लोरिडा में थे। उस वर्ष, राज्य ने दर्द क्लीनिकों पर नए नियम पारित किए, इसके बाद 2011 में ओपिओइड दर्द निवारक दवाओं के चिकित्सकों द्वारा वितरण पर सीमाएं लागू की गईं। ओवरडोज से होने वाली मृत्यु दर में कमी आई।
रिग ने कहा कि आज, नुस्खे अब ओपिओइड की लत और मौतों का मुख्य कारण नहीं रह गए हैं। लेकिन कई राज्यों में, कुछ चिकित्सक सीधे रोगियों को दर्द की गोलियाँ बेचना जारी रखते हैं।
रोग नियंत्रण एवं रोकथाम केंद्रों में चोट एवं नियंत्रण के लिए राष्ट्रीय केंद्र के कार्यवाहक निदेशक क्रिस्टोफर जोन्स ने ओपिओइड के उपयोग में चिकित्सक द्वारा दवा देने की भूमिका का अध्ययन किया है। उन्होंने कहा कि सामान्य तौर पर उन्हें चिंता है कि “उस प्रिस्क्राइबर-रोगी-फार्मासिस्ट लूप से फार्मासिस्ट को बाहर करने से जोखिम बढ़ने की संभावना है।” उन्होंने कहा कि ऐसे मामले हैं, जहां चिकित्सक द्वारा दवा देना “रोगी और प्रदाता के लिए बहुत मायने रखता है।” लेकिन, उन्होंने कहा कि इस अभ्यास में “संभावना है” – जैसा कि जोन्स के अपने कुछ शोधों में प्रदर्शित किया गया है – “इस प्रक्रिया में बुरे लोगों को शामिल करने की ओर ले जाने की।”
रिग को दवा देने के तरीके पर संदेह है। उन्होंने कहा, “मुझे लगता है कि ज़्यादातर चिकित्सक नैतिक हैं, ज़्यादातर चिकित्सक अच्छे लोग हैं।” “लेकिन सच्चाई यह है कि जब डॉक्टर अपनी लिखी दवा से मुनाफ़ा कमाने लगते हैं, तो हम किसी छोटे वित्तीय प्रोत्साहन की बात नहीं कर रहे होते। हम हर साल ज़्यादातर मामलों में दसियों हज़ार डॉलर, कभी-कभी तो सैकड़ों हज़ार डॉलर की बात कर रहे होते हैं।” उन्होंने चेतावनी दी कि इस तरह के प्रोत्साहन चिकित्सकों के व्यवहार को आकार देते हैं।
उन्होंने कहा, “जो लोग फिजीशियन डिस्पेंसिंग के लिए जोर दे रहे हैं, वे खुद फिजीशियन हैं।” रिग ने कहा कि कुछ डॉक्टरों का कहना है कि डिस्पेंसिंग मुख्य रूप से सुविधा के बारे में है, या रोगियों की दवाओं तक पहुँच को बेहतर बनाने के बारे में है। उन्होंने कहा, “सच्चाई यह है कि यह वास्तव में ऐसा नहीं है।” “यह अधिक पैसा कमाने के बारे में है।”
पीशायद फिजीशियन डिस्पेंसिंग उद्योग का सबसे आकर्षक कोना श्रमिकों के मुआवजे के दावों में पाया जा सकता है। श्रमिकों के मुआवजे की व्यवस्था के तहत, एक घायल कर्मचारी डॉक्टर के पास जाता है, जो देखभाल प्रदान करता है और फिर रोगी के नियोक्ता या, अधिक बार, नियोक्ता के बीमाकर्ता को बिल देता है। अधिकांश राज्यों में, नियोक्ता या बीमाकर्ता को उचित देखभाल के लिए भुगतान करने के लिए कानूनी रूप से बाध्य किया जाता है, भले ही यह बहुत महंगा हो।
स्वास्थ्य सेवा सलाहकार और श्रमिकों के मुआवजे के मुद्दों पर ब्लॉग लिखने वाले जो पदुडा ने कहा, “परिणामस्वरूप, मरीजों को देखभाल की लागत से पूरी तरह से हटा दिया जाता है, जो बहुत अच्छी बात है, क्योंकि आप चाहते हैं कि मरीजों को उनकी ज़रूरत के अनुसार देखभाल मिले और उन्हें लागत की चिंता न करनी पड़े।” लेकिन, उन्होंने कहा, यह व्यवस्था “बेईमान प्रदाताओं” के लिए “अनुचित सेवाएं देने, बहुत अधिक सेवाएं देने और बहुत अधिक शुल्क लेने के रचनात्मक तरीकों का पता लगाकर सिस्टम को धोखा देने” के अवसर भी पैदा करती है।
पडुडा और अन्य विश्लेषकों का कहना है कि चिकित्सकों द्वारा दवाइयाँ देना, इन प्रदाताओं द्वारा पैसे कमाने का एक तरीका रहा है। गैर-लाभकारी संस्था कैलिफोर्निया वर्कर्स’ कम्पेंसेशन इंस्टीट्यूट के अध्यक्ष एलेक्स स्वेडलो ने कहा कि उन्होंने 2000 के दशक की शुरुआत में संदिग्ध व्यवहार को नोटिस करना शुरू किया। उन्होंने और उनके सहयोगियों ने पाया कि कुछ चिकित्सक फार्मेसियों में उपलब्ध कीमत से 10 या 11 गुना अधिक कीमत पर सस्ती जेनेरिक दवाइयाँ दे रहे थे।
जवाब में, कैलिफोर्निया, इलिनोइस और अन्य राज्यों के विधायकों ने चिकित्सक द्वारा वितरित दवाओं को दवाओं के बाजार मूल्यों से बंधे रखने की कोशिश करते हुए कानून पारित किए। लेकिन, 2012 में, नीति विश्लेषक वेनेला थुमुला और उनके सहयोगियों ने मैसाचुसेट्स में एक गैर-लाभकारी शोध फर्म वर्कर्स कम्पेंसेशन रिसर्च इंस्टीट्यूट में, जो कुछ बीमा उद्योग से धन प्राप्त करता है, ने अधिक असामान्य गतिविधि देखी। कैलिफोर्निया और इलिनोइस में औषधि विक्रेता साइक्लोबेनज़ाप्राइन और कई अन्य सामान्य, सस्ती जेनेरिक दवाओं की नई खुराक बेच रहे थे: उदाहरण के लिए, मौजूदा 5 मिलीग्राम और 10 मिलीग्राम की गोलियों के बजाय साइक्लोबेनज़ाप्राइन की 7.5 मिलीग्राम की गोलियां। जो अंतर था वह कीमतें थीं: कैलिफोर्निया में, चिकित्सक 7.5 मिलीग्राम साइक्लोबेनज़ाप्राइन की एक बोतल वितरित कर रहे थे,
विश्लेषकों का कहना है कि यह एक चतुराईपूर्ण उपाय था: राज्यों ने चिकित्सकों को घायल कर्मचारियों को दवाएँ निर्माताओं द्वारा सूचीबद्ध कीमतों पर निर्धारित दरों पर बेचने के लिए बाध्य किया था। इसलिए कुछ निर्माताओं ने चिकित्सकों को वितरित करने के लिए नई खुराक वाले उत्पाद – नई, बढ़ी हुई सूची कीमतों के साथ – पेश किए।
यह एकमात्र ऐसा मौका नहीं था जब डिस्पेंसिंग चिकित्सकों ने कोई ऐसा रास्ता खोज निकाला जिससे उन्हें ज़्यादा पैसे वसूलने का मौक़ा मिला। थुमुला ने कहा, “यह उन नवाचारों की श्रृंखला में से एक है जो तब हुआ जब चिकित्सक डिस्पेंसिंग सुधारों को लागू किया गया।” स्वेडलो ने सहमति जताई: उन्होंने कहा कि पिछले कुछ वर्षों में, कुछ डिस्पेंसिंग क्लीनिकों ने सिस्टम को काम करने के नए तरीके खोजने में “एक निश्चित रचनात्मकता” दिखाई है।
स्वेडलो ने कहा, “अधिकांश चिकित्सक, तथा जिन चिकित्सकों से मैंने बात की है, उनमें से अधिकांश इस समस्या का हिस्सा नहीं हैं।”
उन्होंने आगे कहा, “लागत बढ़ाने वाला व्यवहार वास्तव में प्रदाताओं के एक बहुत छोटे से अल्पसंख्यक द्वारा संचालित किया जा रहा है।” “ऐसा कहने के बाद, सिस्टम को टिप देने के लिए बहुत सारे चिकित्सकों की ज़रूरत नहीं होती है।”
लगातार चल रहे इस खेल ने कुछ उद्योग विश्लेषकों को क्रोधित कर दिया है। “यह नियोक्ताओं और करदाताओं को पूरी तरह से ठगने की एक शानदार रणनीति थी,” नई खुराक योजना के बारे में पडुडा ने कहा। अतीत में, पडुडा ने PBMs के लिए एक सलाहकार के रूप में काम किया है, एक ऐसी भूमिका जिसमें नीति निर्माताओं के साथ फिजीशियन डिस्पेंसिंग के बारे में बात करना शामिल था। उद्योग में कुछ लोगों के साथ उनका व्यक्तिगत रूप से टकराव भी हुआ है: कुछ साल पहले, डिस्पेंसिंग फिजीशियन को सेवा देने वाली एक सॉफ्टवेयर कंपनी ने उनके ब्लॉग पोस्ट के आधार पर उन पर मानहानि का मुकदमा दायर किया था। (मामला खारिज कर दिया गया था।) आज, पडुडा कहते हैं, कई बीमा कंपनियों ने फुलाए हुए फिजीशियन डिस्पेंसिंग लागतों के खिलाफ़ लड़ना छोड़ दिया है, उन्हें इसे अमेरिकी श्रमिकों के मुआवज़े के बाज़ार पर अपेक्षाकृत मामूली बोझ के रूप में देखते हैं, जो हर साल 30 बिलियन डॉलर से अधिक की चिकित्सा लागतों को कवर करता है।
पडूडा इस तर्क पर विश्वास नहीं करते कि फिजीशियन डिस्पेंसिंग, मरीजों को अधिक सुविधाजनक दवाई उपलब्ध कराकर उन्हें तेजी से ठीक होने में मदद करती है। उन्होंने कहा, “यह बिल्कुल झूठ है।” “इस बात का समर्थन करने के लिए कोई डेटा, कोई शोध, कोई विज्ञान नहीं है।” और, पडूडा जोर देते हैं कि डिस्पेंसिंग का नुकसान वास्तविक और स्थायी है। इलिनोइस में घायल श्रमिकों के एक 2014 के अध्ययन में पाया गया कि जिन लोगों ने डिस्पेंसिंग चिकित्सक से देखभाल प्राप्त की, वे लंबे समय तक काम से बाहर रहे और उन्हें अधिक दवाएँ मिलीं। और वित्तीय लागतें बढ़ती हैं: पडूडा का अनुमान है कि डिस्पेंसिंग प्रैक्टिस, बढ़ी हुई दरों पर दवाएँ बेचकर, हर साल अमेरिकी कर्मचारी मुआवजा प्रणाली से “संभवतः $200 मिलियन से अधिक” की ठगी करती है।
उन्होंने कहा, “यही वह धन है जिसे ये चिकित्सक नियोक्ताओं और करदाताओं से चुरा रहे हैं।”
टीइस चिंता ने अधिवक्ताओं की नई पीढ़ी को यह तर्क देने से नहीं रोका है कि चिकित्सक द्वारा दवा वितरण जिम्मेदारी से किया जा सकता है – और यह रोगियों को दवाओं तक अधिक सुविधाजनक, कम लागत वाली पहुँच प्राप्त करने में मदद करने का एक तरीका हो सकता है। उनमें से एक हैं टेक्सास के एक पारिवारिक चिकित्सक माइकल गैरेट। लगभग एक दशक पहले, गैरेट इंडियाना से ऑस्टिन, टेक्सास चले गए। 2014 में, उन्होंने ऑस्टिन के पश्चिमी उपनगरों में एक डायरेक्ट-प्राइमरी केयर, या डीपीसी, प्रैक्टिस खोली।
डी.पी.सी. प्रैक्टिस में, मरीज़ चिकित्सक तक आसान पहुँच के लिए एक निश्चित शुल्क का भुगतान करते हैं, साथ ही प्रयोगशाला परीक्षणों और अन्य चिकित्सा सेवाओं पर थोक मूल्य का भुगतान करते हैं – जिसमें चिकित्सक द्वारा दवाएँ देने की अनुमति देने वाले राज्यों में भी शामिल हैं। पिछले दशक में देश भर में सैकड़ों डी.पी.सी. प्रैक्टिस खुल गई हैं। यह मॉडल उन डॉक्टरों के बीच लोकप्रिय है जो बीमा कंपनियों से निराश हैं। डी.पी.सी. के बहुत से डॉक्टर ऐन रैंड को अपना प्रभाव बताते हैं।
डीपीसी डॉक्टरों के अनुसार, उनके मरीज़ कई तरह के कारणों से इस मॉडल की ओर आकर्षित होते हैं। कुछ के पास स्वास्थ्य बीमा नहीं है। अन्य बीमाकृत हैं, लेकिन वे एक सामान्य प्रैक्टिस की तुलना में अधिक चिकित्सक तक पहुँच चाहते हैं। गैरेट की प्रैक्टिस वयस्क मरीजों से उनकी उम्र के आधार पर प्रति माह $60 से $110 के बीच शुल्क लेती है। जब से उन्होंने प्रैक्टिस शुरू की है, उनके मरीजों की सूची 550 लोगों तक बढ़ गई है।
चिकित्सक माइकल गैरेट ने एक प्रत्यक्ष-प्राथमिक देखभाल प्रैक्टिस खोली, जहां मरीज कुछ चिकित्सा सेवाओं पर एक निश्चित शुल्क और थोक मूल्य का भुगतान करते हैं – जिसमें डॉक्टर द्वारा लिखी जाने वाली दवाएं भी शामिल हैं।
दृश्य: माइकल गैरेट के सौजन्य से
अधिकांश राज्यों में, डीपीसी डॉक्टर जो एक सेवा प्रदान करते हैं, वह है थोक दवाओं तक पहुंच, जो सीधे रोगियों को वितरित की जाती हैं, आमतौर पर बहुत कम या बिना किसी मार्कअप के। टेक्सास में एक चिकित्सक के रूप में, गैरेट ऐसा नहीं कर सकते। विनियमन ने गैरेट को परेशान कर दिया, जिन्होंने पेंसिल्वेनिया में लूपोल्ड की तरह कहा कि वह अक्सर रोगियों के साथ बैठकर उनकी दवा की लागत की समीक्षा करने में उनकी मदद करते हैं। ऑनलाइन थोक विक्रेता कैटलॉग का उपयोग करते हुए, उन्होंने कहा, “मैं वहीं दवाइयाँ खींच सकता हूँ, और मैं देख सकता हूँ, ओह, वाह, मैं इनमें से एक हज़ार गोलियाँ $8 में पा सकता हूँ, और मेरा मरीज़ 30 गोलियों के लिए Walgreens में $8 का भुगतान करने जा रहा है।”
कई साल पहले, गैरेट कुछ सहकर्मियों के साथ शामिल हुए, जिनमें से कई साथी डीपीसी डॉक्टर थे, जो टेक्सास राज्य विधानमंडल में दवाइयों पर प्रतिबंध हटाने के लिए पैरवी कर रहे थे। दवाइयों के पक्ष में अभियान ने समर्थकों को जीत लिया, जिसमें ह्यूस्टन के उपनगर साइप्रस से रिपब्लिकन प्रतिनिधि टॉम ओलिवरसन भी शामिल थे।
ओलिवरसन, एक अभ्यासशील एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, को द्विदलीय कानून का संचालन करने के लिए व्यापक प्रशंसा मिली है जिसका उद्देश्य प्रिस्क्रिप्शन दवा की कीमतों को कम करना है। (टेक्सास मंथली, एक वामपंथी आउटलेट, ने उन्हें उस काम के आधार पर 2019 के सर्वश्रेष्ठ विधायकों की अपनी सूची में नामित किया ।) उन्होंने याद किया कि प्रो-डिस्पेंसिंग डॉक्टरों के एक समूह ने उन्हें CVS में मधुमेह की दवा की लागत की तुलना इन-ऑफिस डिस्पेंसिंग के माध्यम से उपलब्ध दरों से करते हुए डेटा दिखाया। “यह 80 प्रतिशत की बचत की तरह था। यह आश्चर्यजनक था,” उन्होंने कहा। “इनमें से कुछ दवाओं का मार्कअप थोक अधिग्रहण लागत की तुलना में पागलपन है।” 2019 में, ओलिवरसन और उनके दो सहयोगियों – जिनमें से एक डेमोक्रेट था – ने डॉक्टरों को ओपिओइड जैसे नियंत्रित पदार्थों को वितरित करने से रोकते हुए, टेक्सास में डिस्पेंसिंग को वैध बनाने के लिए एक विधेयक प्रायोजित किया। उन्होंने कहा कि इसका विरोध “काफी तीव्र” था। “यह पता चला है कि टेक्सास में, एक बड़ा राज्य होने के नाते, लगभग हर हाउस जिले में स्वतंत्र फार्मासिस्ट हैं। और यह एक ऐसा मुद्दा है जिसे वे बहुत नापसंद करते हैं।” यह विधेयक, इसी उद्देश्य से प्रस्तुत एक अन्य विधेयक के साथ, समिति में ही समाप्त हो गया। ( इस वर्ष प्रस्तुत एक अन्य विधेयक भी ऐसा ही हुआ।)
जब कानून लड़खड़ा गया, तो स्वतंत्रतावादी कानूनी संगठन इंस्टीट्यूट फॉर जस्टिस ने गैरेट से मुकदमा लड़ने के बारे में संपर्क किया। उन्होंने सहमति जताई। गैरेट ने कहा, “मुझे उम्मीद है कि यह मुकदमेबाजी के रास्ते पर नहीं जाएगा।” लेकिन “हम अन्य तरीकों से विफल रहे।” उन्होंने कहा कि दवा देने से वह अपने मरीजों की जरूरतों को बेहतर तरीके से पूरा कर पाएंगे। उन्होंने कहा, “मुझे सच में लगता है कि यही सही है।” “मुझे लगता है कि यह दुनिया को एक बेहतर जगह बना देगा।”
इंस्टीट्यूट फॉर जस्टिस ने कई राज्यों में विनियामक विरोधी मामलों को आगे बढ़ाया है, और इसे कोच परिवार, डेवोस परिवार और अन्य प्रमुख रूढ़िवादी दाताओं से धन प्राप्त हुआ है। इस मामले में संगठन के प्रमुख वकील जोशुआ विंडहैम ने कहा कि टेक्सास कानून “वास्तव में मरीजों की सुरक्षा के लिए नहीं बनाया गया है। इसे फार्मेसियों को प्रतिस्पर्धा से बचाने के लिए बनाया गया है।” मोंटाना में, जहां विंडहैम और उनके सहयोगियों ने हाल ही में एक समान मामला दायर किया था, तीनों वादी डीपीसी प्रैक्टिस चलाते थे।
टेक्सास मेडिकल एसोसिएशन और टेक्सास एकेडमी ऑफ फैमिली फिजिशियन ने फिजीशियन डिस्पेंसिंग की अनुमति देने के प्रयासों का समर्थन किया है । टेक्सास फार्मेसी एसोसिएशन ने टिप्पणी के अनुरोधों का जवाब नहीं दिया, लेकिन मुख्य कार्यकारी अधिकारी डेबी गार्ज़ा ने 2019 में डी मैगज़ीन को बताया कि संगठन “फिजिशियन डिस्पेंसिंग का विरोध करता है और मानता है कि यह प्रथा रोगियों के स्वास्थ्य और सुरक्षा को खतरे में डालती है।”
अब तक, मुकदमा असफल रहा है: टेक्सास में ट्रैविस काउंटी जिला न्यायालय ने दिसंबर 2020 में राज्य के वितरण प्रतिबंध को बरकरार रखा। एक प्रेस विज्ञप्ति में, इंस्टीट्यूट फॉर जस्टिस ने कहा कि वह इस निर्णय के खिलाफ अपील करेगा। (आईजे ने मई में मोंटाना मामले को खारिज कर दिया, जब गवर्नर ग्रेग जियानफोर्ट ने राज्य के वितरण प्रतिबंध को समाप्त करने वाले कानून पर हस्ताक्षर किए।)
ओलिवरसन ने कहा कि उन्हें यह तर्क “सबसे ज़्यादा संदिग्ध” लगता है कि डॉक्टर सुरक्षित रूप से दवाएँ नहीं दे सकते। और उन्होंने ज़ोर देकर कहा कि उनके लिए कीमत एक बड़ा मुद्दा है: “पर्चे पर लिखी दवाओं की उच्च कीमतों के इस युग में, मुझे लगता है कि हमें सभी विकल्पों पर विचार करना चाहिए।”
ओलिवरसन के दृष्टिकोण के लिए एक तर्क 1,200 मील उत्तर में ग्रैंड रैपिड्स, मिशिगन में है, जहाँ बेलेन अमात ने 2017 में एक छोटा सा डीपीसी अभ्यास खोला था। अमात मेक्सिको से हैं, और उनके मरीज़ ज़्यादातर स्पेनिश भाषी हैं, जो पश्चिमी मिशिगन के कारखानों और खेतों में काम करते हैं। उनका अनुमान है कि उनमें से लगभग 70 से 80 प्रतिशत बीमाकृत नहीं हैं। कुछ के पास कोई दस्तावेज़ नहीं है।
चिकित्सक बेलेन अमात का अनुमान है कि उनके अधिकांश मरीज़, जिनमें से अधिकांश फ़ैक्टरियों और खेतों में काम करने वाले स्पेनिश भाषी हैं, बीमाकृत नहीं हैं। वह मरीजों को कम कीमत पर सस्ती जेनेरिक दवाएँ देती हैं, जिससे उनका कहना है कि अनुपालन में मदद मिलती है।
दृश्य: बेलेन अमात के सौजन्य से
अमात के पास सिर्फ़ सस्ती जेनेरिक दवाएँ हैं और वह उन्हें अपने मरीज़ों को लागत मूल्य पर बेचती हैं। जब मरीज़ों को ऐसी दवाइयों की ज़रूरत होती है जो उसके पास अपनी छोटी सी इन्वेंट्री में नहीं होती, तो वह उनके लिए थोक ऑर्डर करती है। अगर मरीज़ आकर दवा नहीं ले सकता, तो वह उसे अपने क्लिनिक के पास के डाकघर में डाक से डाल देती है।
अमात ने कहा, “जब लोग पैसे गिन रहे होते हैं, तो अगर आप अपनी दवाओं पर कुछ पैसे बचा पाते हैं, तो यह बहुत बड़ा अंतर होता है।” “और यह अनुपालन में भी मदद करता है। अब यह कोई सवाल नहीं है – क्या मैं दवा ले सकता हूँ? आप इसे वहन कर सकते हैं, आप इसे ले सकते हैं।” उन्होंने कहा कि जब से उन्होंने दवा देना शुरू किया है, उन्हें इस बात का बेहतर अंदाजा हो गया है कि कौन अपनी दवा ले रहा है और कौन इसे छोड़ रहा है। उन्होंने कहा, “यह मेरे लिए एक आंख खोलने वाला अनुभव रहा है,” उन्होंने आगे कहा कि वह अधिक जागरूक हैं “क्योंकि मैं ही उन्हें गोलियाँ दे रही हूँ।”
पेंसिल्वेनिया में दवा देने वाले डॉक्टर ल्यूपोल्ड भी डीपीसी प्रैक्टिस चलाते हैं। अमात की तरह, उन्होंने कहा कि दवा देने से उन्हें यह जानने में मदद मिली है कि उनके मरीज़ कब दवा लेते हैं – या नहीं लेते हैं। ल्यूपोल्ड अपने छोटे से शहर में सड़क के नीचे फार्मासिस्ट के साथ दोस्ताना व्यवहार रखते हैं, और उन्हें पता है कि दवा देने के उनके फैसले से उस व्यक्ति के व्यवसाय को नुकसान हो सकता है। “लेकिन यह वही है जो है,” ल्यूपोल्ड कहते हैं। “मुझे वही करना है जो मुझे लगता है कि मरीज़ के लिए सबसे अच्छा है।”
पिछले साल पतझड़ में बातचीत के दौरान जब ल्यूपोल्ड से चिकित्सक की गलती की संभावना के बारे में पूछा गया तो उन्होंने कुछ देर के लिए विराम लिया। उन्होंने कहा, “मुझे बात करने दीजिए और सावधानी से आगे बढ़ना चाहिए,” उन्होंने कहा कि कुछ फार्मासिस्ट जटिल रोगियों से निपटने में उनकी मदद करने में “शानदार” रहे हैं।
“दुर्भाग्य से, मेरे दृष्टिकोण से ऐसा लगता है कि अधिकांश फार्मासिस्ट बटन दबाने वाले हैं,” उन्होंने आगे कहा। वे बड़ी मात्रा में नुस्खों से निपटने के लिए दौड़ रहे हैं। उन्होंने कहा कि कभी-कभी फार्मासिस्ट उन्हें किसी विवरण की दोबारा जांच करने के लिए बुलाते हैं। लेकिन गंभीर नुस्खे की गलती पकड़ते हैं? “मैं आपको पिछली बार नहीं बता सकता,” लूपोल्ड ने कहा, “और मैं अब 19 साल से मेडिकल स्कूल से बाहर हूँ।”
डब्ल्यूजब भी कोई चिकित्सक द्वारा दवा देने के सवाल पर आता है, तो लगभग सभी इस बात पर सहमत होते हैं कि फार्मासिस्ट और डॉक्टरों के बीच की रेखाएँ बदल रही हैं – और कुछ क्षेत्रीय अतिक्रमण विपरीत दिशा में काम कर रहे हैं, कई खुदरा फ़ार्मेसियाँ डॉक्टर के दफ़्तरों की तरह दिखने और काम करने लगी हैं। 2006 में, CVS ने कई दवा की दुकानों में चिकित्सक सहायकों और नर्स चिकित्सकों द्वारा संचालित वॉक-इन क्लीनिक खोलने के लिए मिनट क्लिनिक के साथ भागीदारी की । क्लीनिक बुनियादी स्वास्थ्य जांच, टीकाकरण और अन्य सेवाएँ प्रदान करते हैं। अन्य प्रमुख राष्ट्रीय श्रृंखला फ़ार्मेसियों ने भी इसी तरह के कार्यक्रम शुरू किए। अगस्त 2020 में उन क्लीनिकों को बढ़ावा मिला, जब अमेरिकी स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग ने फ़ार्मेसियों को नियमित बचपन के टीकाकरण की अनुमति देना शुरू किया। तत्कालीन HHS सचिव एलेक्स अजार ने एक बयान में कहा कि इस निर्णय से “हमारे बच्चों के लिए जीवन रक्षक टीकों तक आसान पहुँच” होगी।
चिकित्सकों ने इनमें से कई बदलावों का विरोध किया है, जिन्हें वे अपने अभ्यास के क्षेत्र में घुसपैठ के रूप में देखते हैं। लेकिन, कुछ चिकित्सक-वितरण समर्थकों के लिए, फार्मेसियों द्वारा क्लीनिक खोलने के तथ्य से क्लीनिकों को फार्मेसियों की तरह थोड़ा और अधिक कार्य करने की छूट मिलनी चाहिए। टेक्सास राज्य के प्रतिनिधि गार्नेट कोलमैन, जो ह्यूस्टन डेमोक्रेट हैं, ने ओलिवरसन के साथ चिकित्सक वितरण विधेयक को सह-प्रायोजित करने के बारे में बताते हुए कहा, “जो हंस के लिए अच्छा है, वह हंस के लिए भी अच्छा है।” उन्होंने कहा, “पारंपरिक रेखाएँ खत्म हो रही हैं।”
ईंट-और-मोर्टार फ़ार्मेसियों को रोगियों तक दवाएँ पहुँचाने के नए मॉडल से कड़ी प्रतिस्पर्धा का सामना करना पड़ रहा है। विशेष रूप से मेल-ऑर्डर फ़ार्मेसी सेवाओं ने अपने पारंपरिक समकक्षों को लंबे समय से चिंतित किया है। कोविड-19 महामारी की शुरुआत में कई लोगों ने नए ऑर्डर में उछाल का अनुभव किया। नवंबर 2020 में, ऑनलाइन रिटेल दिग्गज Amazon ने एक मेल-ऑर्डर फ़ार्मेसी खोली, जिसमें Amazon Prime सदस्यों को छूट और दो दिन की मुफ़्त डिलीवरी का वादा किया गया। CVS और अन्य फ़ार्मेसी चेन के शेयर की कीमतों में गिरावट आई।
ट्रेंट जेफ़रीज़ और वेंडरएक्स के लिए, फ़ार्मेसी में उथल-पुथल का अभी तक ज़्यादा कारोबार नहीं हुआ है। पूरी तरह से स्वचालित वेंडिंग सिस्टम में से केवल 10 ही काम कर रहे हैं। हाल ही में, कंपनी ने एक कम खर्चीला उत्पाद लॉन्च किया है, जो हवाई अड्डे के चेक-इन कियोस्क जैसा दिखता है, जो दवाइयों की बिक्री तो करता है लेकिन वास्तव में दवाएँ वितरित नहीं करता।
फिर भी, जेफरीज एक ऐसे भविष्य की कल्पना करते हैं जिसमें, लागत और सुविधा के लिए, अधिकांश रोगियों को डाक से, डिलीवरी के माध्यम से या उनके डॉक्टर के कार्यालय से दवाएँ मिलती हैं। उनका तर्क है कि उस दुनिया में, ईंट-और-मोर्टार फ़ार्मेसियाँ ज़्यादातर गायब हो जाएँगी। जो बची रहेंगी वे चिकित्सकों को नई या असामान्य दवाओं का प्रबंधन करने में मदद करेंगी, और वे हब के रूप में कार्य करेंगी, जो स्वचालित वितरण स्टेशनों के नेटवर्क की सेवा करेंगी।
जेफ़रीज़ ने वेंडरएक्स की तुलना रेडबॉक्स से की है – जो सर्वव्यापी स्वचालित डीवीडी-रेंटल कियोस्क है जो पूरे अमेरिका में किराने की दुकानों और गैस स्टेशनों के बाहर स्थित है। उन्होंने पूछा, रेडबॉक्स ने ईंट-और-मोर्टार रेंटल कंपनी ब्लॉकबस्टर को खत्म करने में मदद क्यों की? क्योंकि लोग सुविधा चाहते हैं। और जबकि रेडबॉक्स को नेटफ्लिक्स जैसी स्ट्रीमिंग सेवाओं से नई प्रतिस्पर्धा का सामना करना पड़ा है, जेफ़रीज़ को फ़ार्मेसी विकल्पों के भविष्य पर अधिक भरोसा है: “आप दवा को स्ट्रीम नहीं कर सकते।”
